Какие услуги можно получить по омс. Что входит в перечень бесплатных медицинских услуг, оказываемых по полису ОМС? Какие анализы можно сдать бесплатно

Часто непредвиденной является для многих людей необходимость выполнения операции, что может случиться с самим человеком или его близким окружением. Облегчает ситуацию страховка, если нужное вмешательство подразумевает оплату в рамках ее покрытия. Бесплатная операция по полису ОМС включает оплату самих манипуляций, обследование, медикаментозное обеспечение. Об этих и других важных вопросах читайте далее.

Базовая программа помощи по полису ОМС является частью единой системы, предоставляющей социальные гарантии гражданам Российской Федерации, а также определенным категориям иностранцев или лицам без гражданства. Кроме федеральной, регионы предлагают территориальную, объемы которой зависят от выделяемых средств. Перечень оперативных вмешательств, которые могут выполняться в качестве оказания помощи гражданам в рамках обязательного медицинского страхования является открытым и доступным для ознакомления.

Все нововведения своевременно направляются страховым компаниям, медицинским учреждениям. Важно иметь в виду, что не все мероприятия покрывает страховка, разные услуги предоставляются также в зависимости от СК. Чтобы узнать, какие мероприятия будут бесплатны, а за что придется платить, можно обратиться непосредственно к своему лечащему доктору или к страховщику, с которым заключен договор.

Какие операции можно сделать

В 2018 году список бесплатных операций большой и разделяется в зависимости от направления:

1. Глаза. Оплачивается лечение при:

• катаракте хрусталика
• косоглазии детей, включая страбизм
• глаукоме
• врожденных аномалиях
• деформации сетчатки вследствие травмы

1. Нос. Операции на нем касаются исправления носовой перегородки (сенопластика), что стало причиной нарушения функции дыхания, при утрате обоняния, отеках слизистой ткани, восприимчивости к распиратурным заболеваниям, при храпах, пересыхании в носу и болях
2. Удаление желчного пузыря при холецистите, холестерозе, желчнокаменной болезни
3. Операция Мармара для мужчин в случае варикоцеле на 2, 3 стадии, невозможность спермовыделения, боли, эстетика
4. Гинекологические заболевания
5. Артроскопия суставов
6. Операции вен
7. Грудной отдел, включая онкологические заболевания
8. Вальгуса стоп

Заболеваний, которые лечатся с помощью хирургии много. Приведенный список является не полным. Исходя из ситуации, следует искать его в перечне тех, что лечатся по программе ОМС и покрываются конкретной страховой компанией, так как ограничения могут быть.

Важно! Хирургическая косметология не относится к бесплатным услугам.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги

Медицинская помощь согласно ОМС оказывается на всей территории России гражданам, которые оформили договор страхования. При этом помощь оказывается без привязки к месту жительства, но ограничения могут быть, так как для жителей своего региона список услуг более расширенный. Также помощь оказывается людям:

• награжденным по лицензионным, научным, издательским договорам
• оформившим трудовой договор с предприятиями по части производства, потребления и распределения благ
• фермерам
• задействованным в производстве народных товаров, родовой хозяйственной деятельности
• безработным, к которым относятся дети до 18 лет, опекунам детей возрастом до 3 лет, лицам, занимающимся уходом за инвалидами 1 группы или взрослым после 80 лет
• медработникам, специалистам других специальных организаций, военнослужащим
• иностранцам, работающим официально
• беженцам

Важно! Если в единой базе данных ФОМС нет информации о застрахованном лице, и он не может это подтвердить полисом, в оказании бесплатной помощи имеют право отказать.

Где можно проходить лечение на бесплатной основе

Медицинская помощь по ОМС оказывается по всей стране. Это касается экстренного оказания услуг, при плановом, внеплановом обращении. Главное условие – участие медицинского учреждения в системе ФОМС, закрепление за поликлиникой. Может быть только ограничение по обслуживанию, так как объем мероприятий для тех пациентов, что проходят по общим основаниям или по региональной программе. В последнем случае оплачиваются более дорогостоящие услуги, а сам перечень больше.

Лечебное учреждение становится участником программы сразу после подписания договора сотрудничества по программе медицинского страхования. Если квота у него будет, то отказать в оказании услуг они не будут иметь права. Разбирая вопрос о предоставлении услуг, следует знать и помнить, что плановая операция может требовать времени ожидания по очереди. Это связано с ограничением квот, то есть оплатой операций, так как, как правило, они дорогостоящие, а желающих может быть много. Похожая ситуация и с некоторыми видами обследований. По этой причине обратиться стоит в соседний регион или в частную клинику.

Выбирая больницу для проведения плановой операции, обратить внимание стоит на такие факторы:

1. Страховое покрытие. Она может не распространяться на данный вид операции (ситуация может быть другой у другого страховщика, что зависит от перечня услуг и покрытия).
2. Место проведения. В столичных клиниках может быть белее современное оборудование, в местных же, могут быть более опытные врачи.
3. Время ожидания по очереди. В больших городах с большой плотностью населения ждать можно и год. За это время ситуация со здоровьем может ухудшиться. В других городах сроки бывают в разы меньшими, что ускорит процесс, направленный на выздоровление.
4. Стоимость мероприятий, которые нужно оплачивать дополнительно к тем процедурам, которые покроет страховка. Также важны такие пункты, как проезд, проживание родственников, так как чем дальше больница находится, тем более существенными оказываются затраты.
5. Возможность консультирования. С целью быстрой реабилитации, восстановления после оперативного вмешательства, важно иметь возможность наблюдаться и узнавать о мерах, целесообразных для конкретного человека в его ситуации.

Как оформить квоту на бесплатную операцию — алгоритм действий

Чтобы получить квоту на бесплатную операцию по ОМС важно соблюсти некоторую последовательность действий, в которые входят такие шаги:

1. Посетить доктора в поликлинике по месту прикрепления для осмотра, направления на обследование, для сдачи анализов.
2. На основании полученной информации, общего состояния больного, врач сможет написать направление в клинику, где выполняются операции нужного направления. Если пациент настаивает на определенном медучреждении, направление может выписаться в него.
3. Посетить профильную больницу, зарегистрироваться, если это положено условиями клиники, записаться на прием к врачу.
4. Прибыв в назначенное время, взять личные документы, подтверждающие личность, направление от врача и всю информацию, касающуюся своего здоровья: результаты по обследованиям, анализам, страховку. Проведя осмотр, изучив медицинскую документацию, доктор принимает решение о необходимости лечение, размещение пациента в стационаре. Также в его компетенции информирование человека об перечне бесплатных, платных услуг. Могут быть назначены и дополнительные анализы для сдачи уже по месту выполнения операции.
5. В течение 10 дней человека информируют о дате выполнения операции.
6. В назначенный срок проводится госпитализация.

Количество квот определяется исходя из финансовых ресурсов ФОМС, отдельных регионов для компенсации затрат на расходные материалы, медикаменты, работу медперсонала, выполняемого хирургическое вмешательство. Если медучреждение государственное, то его деятельность зависит от финансирования, с учетом которого и происходит закупка всего необходимого, включая оборудование. Для этого важно проведение конкурсов для определения наиболее выгодных предложений. По этой причине для получения помощи в рамках ОМС не следует рассчитывать на использования расходных материалов последнего поколения, все выбирается наиболее оптимальное, эффективное для оказания помощи и выздоровления.

Необходимы документы

Документы, подтверждающие целесообразность выполнения лечения хирургическим путем, в том числе для прохождения по программе ОМС, должны касаться непосредственно личности пациента, медицинских документов, касающихся его здоровья. В данный перечень входит:

• направление от лечащего врача на операцию
• выписка из истории болезни
• результаты обследований
• данные по анализам
• паспорт
• оригинал страхового полиса
• СНИЛС
• чеки в случае выполнения каких-либо оплат (за медикаменты, обследование)

Нужно ли доплачивать за оказание услуг

Как уже было сказано, хирургические мероприятия оказываются бесплатно. Кроме самой работы покрываются расходы по наркозу, расходным материалам, использованию специального оборудования. Если выставляются требования по дополнительной оплате, это является незаконным. Самостоятельно финансируется проезд, проживание, питание за пределами больницы. Оплате подлежат услуги, которые не относятся к перечню, предоставляемых по ОМС:

• выполнение анонимной диагностики по желанию (кроме ВИЧ)
• диагностика, процедуры в сфере сексопатологий
• логопед для взрослых
• прививки, кроме тех, что относятся к предоставляемым по ОМС
• выезд на дом с целью консультирования, диагностики, лечения, кроме случаев, когда человек не имеет физической возможности прибыть в больницу
• послеоперационные процедуры, что относится и к санаторному лечению, если только оно не включено в ОМС
• косметология
• психологическая поддержка
• протезирование, кроме услуг, входящих в покрытие ОМС
• методическая помощь, связанная с уходом за больным

Обязанностью лечебных учреждений является информирование пациентов не только о бесплатных услугах, но и о платных. Для полезно использовать прейскуранты, которые вывешиваются на специальных стендах в приемных. При выполнении госпитализации могут информировать о возможностях, которые предоставляются за дополнительную плату и которые могут повлиять на нахождение в больнице. Чтобы уточнить требований, которые предлагаются, пациент имеет право обратиться к страховщику. Это касается и оплаты услуг, лекарственных препаратов.

В каких случаях могут отказать и что делать

Не редко случаются ситуации, когда человеку отказывают в выполнении бесплатной операции. Могут требоваться и деньги за услуги. В такой ситуации люди могут согласиться с утверждением, но также они имеют право на получение письменного обоснования отказа и ознакомление с установленными условиями и порядком. При этом пациент защищает свои личные права, как гражданина, оформившего страховой полис. Обратиться он может:

• к страховщику
• к главврачу
• в районное или городское управление здравоохранения
• территориальное, федеральное управление ОМС
• в суд

Чтобы получить обоснованное решение по жалобе нужно написать письменное заявление, в котором важно подробно, четко, в деловом стиле изложить суть проблемы. Также указывается:

• ФИО, должность лица, к которому происходит обращение
• ФИО, место проживания лица, чьи права были нарушены
• данные страхового полиса
• данные (реквизиты) больницы, в которой было отказано в оказании услуг и в которой есть нарушение
• время, в течение которого выполнялись лечебные мероприятия, находился человек на лечении
• перечень событий, которые привели к необоснованной трате личных средств и их стоимость

При подаче жалоб необходимыми являются доказательства, подтверждающие правоту заявителя. К таким относятся и выписки из истории болезни, чеки по оплате.

Заключение

Система помощи населению оказывается не один год, ежегодно улучшаясь и предоставляя более качественные услуги, большее количество квот. Чтобы обслуживаться бесплатно, целесообразно проконсультироваться с лечащим врачом, который подскажет верное решение в индивидуальном случае. Не стоит забывать о возможности проведения лечения и в других регионах, так как очередь «дома» может привести к осложнениям, а «по соседству» будет все выполнено быстрее, облегчит ожидание и ускорит выздоровление.

Видео: Бесплатное протезирование по полису ОМС

Согласитесь, что как минимум обидно платить деньги за то, что по закону и так полагается совершенно бесплатно. Но нередко мы действительно переплачиваем и даже не подозреваем об этом.

Взять, к примеру, медицину: имея на руках полис обязательного медицинского страхования (ОМС), мы имеем право пользоваться целым рядом медицинских услуг за счет страховой компании.

Но все равно порой платим – за лекарства, за сдачу анализов, за операцию и т.д. Так какие же услуги нам полагаются по полису ОМС бесплатно?

1. Медицинская помощь

В рамках программы обязательного медицинского страхования обладатель полиса вправе претендовать на получение:

А) Скорой медицинской помощи – когда требуется срочное вмешательство специалистов (при возникновении несчастного случая, травмы и прочих опасных состояниях организма).

Максимальное время прибытия бригады скорой помощи установлено сейчас на уровне 20 минут после вызова.

Б) Первичной медицинской помощи. Сюда относятся:

Доврачебная помощь, которую оказывают работники среднего медицинского персонала (наложение шин, обработка ран, перевязка и т.д.).
- врачебная помощь – возлагается на врачей общей практики (терапевт, педиатр): осмотр, постановка предварительного диагноза, составление дальнейшего плана лечения.
Максимальное время ожидания приема терапевта составляет сейчас 24 часа с момента обращения.

Врачебная специализированная помощь – ею занимаются врачи-специалисты по своему конкретному направлению.
Срок ожидания приема – не более 14 дней.

В) Специализированной медицинской помощи

Это сложные виды диагностики, лечения и профилактики, которые оказываются в стационарных условиях и требуют применения специальных методик.

В т.ч. сюда относятся ведение беременности, принятие родов и наблюдение в послеродовый период.

Срок ожидания пациентом специализированной помощи не может превышать 30 дней, а проведения необходимых диагностических мероприятий – 14 дней.

Г) Высокотехнологичной медицинской помощи

Сюда входит оказание медицинских услуг на уровне применения сложных методик лечения и прогрессивных технологий (в т.ч. с использованием лазерной и роботизированной техники).

Бесплатно, в рамках программы ОМС такие услуги оказываются, если прямо поименованы в ее приложении.

Дополнительно также есть возможность воспользоваться бесплатным лечением в рамках региональной квоты (подробнее об этом я писала здесь).

2. Отдельные методики лечения

Пациент по полису ОМС вправе воспользоваться бесплатно такими услугами, как:

Лечение диализным методом,
- химиотерапия злокачественных новообразований,
- лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО),
- медицинская реабилитация.
3. Профилактика заболеваний – посредством проведения:

Медицинских осмотров (школьников и студентов очной формы обучения),
- диспансеризации.
Каждые три года граждане могут пройти бесплатное обследование в поликлинике по месту своего жительства.

Дополнительно раз в два года могут бесплатно сделать маммографию женщины в возрасте от 51 до 69 лет, а все граждане в возрасте 49 до 73 лет – сделать лабораторное исследование кала на предмет наличия скрытой крови.

4. Медицинское обследование беременных женщин и новорожденных детей:

Дородовая диагностика нарушений в развитии плода у беременной женщины,
- неонатальный скрининг новорожденных детей,
- аудиологический скрининг новорожденных и детей до в возрасте до 1 года.
5. Лекарственное обеспечение

Пациент не должен оплачивать препараты, которые назначены ему врачом при лечении в условиях стационара, а также если медицинская помощь оказывается экстренно.

Но при этом ставится условие: лекарства должны входить в официальный перечень жизненно необходимых препаратов.

Исключение допускается только в том случае, если произведена замена лекарств по причине индивидуальной непереносимости.

Если права на бесплатное лечение нарушаются, нужно жаловаться в региональное отделение минздрава или в страховую компанию, которая выдала полис.

© Сивакова И. В., 2018 г.

За какое лечение налоговая служба вернет вам деньги: полный перечень Среда, 19 Сентября 2018 г. 17:44 ()

озможность хотя бы частично компенсировать плату за лечение здесь весьма кстати.

Действующее законодательство предоставляет право вернуть часть денег, уплаченных за лечение, всем, за кого в бюджет перечисляется подоходный налог.

Но нужно учитывать, что право это сопровождается целым рядом оговорок и нюансов, которые могут стать серьезным препятствием на пути к получению заветной выплаты от государства.

Предлагаю подробно разобрать виды лечения, при оплате которых можно рассчитывать на налоговый вычет, а также отдельные условия его предоставления.

Прежде всего нужно разделить все виды лечения на две группы – в зависимости от того, какая максимальная сумма вычета за них полагается:

1. Стандартное лечение.

Сюда входят самые распространенные виды медицинских услуг, за оплату которых гражданину могут вернуть не более 15 600 рублей за год (т.е. учитываются расходы на лечение максимум до 120 000 рублей) – это:

Диагностика и лечение в рамках оказания скорой медицинской помощи,
- диагностика, лечение, реабилитация и профилактика при оказании медицинской помощи амбулаторно (на уровне поликлиники) или в стационарных условиях,
- медицинская экспертиза состояния здоровья и степени его повреждения,
- санаторно-курортное лечение (услуги по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний),
- информационные услуги по санитарному просвещению населения.
При оформлении налогового вычета за путевку в санаторий нужно учитывать, что возврат налога полагается исключительно за оплату лечебных услуг.

То есть всю стоимость путевки, куда, помимо лечения, входит также проживание, питание и т.п., зачесть для получения вычета нельзя.

Кроме того, в максимальную сумму вычета включаются также расходы на оплату:

Обучения,
- страховых взносов на добровольное медицинское страхование,
- страховых взносов на негосударственное пенсионное страхование или добровольную уплату дополнительных взносов на накопительную пенсию.
Поэтому если гражданин за один и тот же год заявит вычет на лечение вместе с любыми из вышеуказанных расходов, ему все равно выплатят не больше 15 600 рублей.

Например, гражданин в одном и том же году оплатил лечение зубов на 100 тысяч рублей и обучение в институте на 100 тысяч рублей. К вычету ему примут только допустимый максимум – 120 тысяч рублей расходов, т.е. получит он от налоговой службы 15 600 рублей (13%).

Остаток неполученного вычета не переходит на следующий год – следовательно, оставшиеся у гражданина 80 тысяч рублей расходов «сгорают» и их уже нельзя будет заявить к налоговому вычету.

2. Дорогостоящее лечение.

Стоимость такого лечения можно учесть в налоговом вычете в полном размере, без ограничений. Перечень медицинских услуг, которые признаются дорогостоящим лечением, определен Правительством и включает:

1) Хирургические операции для лечения тяжелых форм:

Врожденных физических недостатков,
- заболеваний кровеносной системы (в т.ч. с применением лазерных методик лечения, аппаратов искусственного кровообращения),
- заболеваний дыхательной системы,
- заболеваний органов пищеварительной системы,
- заболеваний органов зрения,
- заболеваний нервной системы.
2) Операции по восстановлению суставной ткани, реконструкции сустава (в т.ч. эндопротезирование).

3) Трансплантация органов и тканей.

4) Установка протезов, электрокардиостимуляторов, металлоконструкций.

5) Восстановительно-пластические операции.

6) Лечение заболеваний:

Наследственного характера,
- эндокринной системы,
- соединительной ткани,
- поджелудочной железы,
- злокачественных новообразований,
- кровеносной, дыхательной и пищеварительной системы у детей.
7) Комбинированное лечение:

Сахарного диабета (осложненных форм),
- остеомиелита,
- патологий органов зрения,
- осложнений во время беременности, родов и в послеродовый период,
- ожогов (при поражении более 30% тела).
8) Лечение с применением методики гемодиализа и перитонеального диализа.

9) Лечение бесплодия методом ЭКО.

10) Выхаживание младенцев после преждевременных родов (с массой тела до 1,5 кг).

При оплате любого из вышеприведенных видов лечения можно рассчитывать на возврат подоходного налога без ограничения.

Но выплатят в любом случае не больше, чем в бюджет поступило налогов за соответствующий год. Например, по справке за гражданина перечислено налогов за год 50 тысяч рублей.

В этом же году он оплатил дорогостоящее лечение на сумму 500 000 тысяч рублей, т.е. вычет ему полагается в сумме 65 тысяч рублей.

Но с учетом суммы поступивших за соответствующий год налогов вернут ему только 50 тысяч рублей. Остаток вычета здесь также не переносится на следующий год.

© Сивакова И. В., 2018 г.

Согласно действующему в РФ законодательству полис медицинского страхования (ОМС) действителен на всей территории России, а не только в том городе, где он был оформлен. Поэтому отказ от обслуживания гражданина по причине того, что его полис бы зарегистрирован в другом регионе – неправомерен и является прямым нарушением закона. Как происходит обслуживание по полису ОМС в другом городе, каким законом оно регулируется, и какие последствия ждут медучреждение в случае отказа в оказании услуг? На эти вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.

Порядок обслуживания иногородних граждан

Для того чтобы воспользоваться медицинской помощью по ОМС в другом городе, можно обратиться в любую государственную клинику или больницу. В таком случае гарантом права гражданина на бесплатное квалифицированное обслуживание будет выступать документ, удостоверяющий наличие страховки, а именно полис. Достаточно просто предъявить его при посещении медицинского учреждения.

Обратите внимание! Согласно законодательству неотложная и экстренная помощь должна оказываться всем нуждающимся в любом случае, независимо от наличия страховки, паспорта и т.д. В такой ситуации медицинское учреждение просто не имеет права требовать какие-либо документы.

Если же пациента с другого региона заставят заплатить за оказанную услугу, то следует обязательно сохранить все чеки и квитанции за лечение. По возвращению в населенный пункт постоянного проживания нужно будет обратиться в местный территориальный фонд ОМС и сообщить о факте незаконного требования оплаты медицинских услуг, после чего на основании предоставленных чеков расходы будут возмещены. Если же гражданин забыл полис, то в другом городе воспользоваться бесплатной медицинской помощью он тоже сможет, но для этого либо ему лично, либо сотруднику учреждения здравоохранения придется связаться с территориальным фондом, который выдал страховой документ, и узнать информацию о наличии полиса.

Каким законом регулируется действие полиса ОМС?

Принцип работы и порядок действия страхового документа ОМС на территории РФ регулируется принятым в 2011 году законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Как уже было сказано выше, согласно данному закону гражданин имеет право воспользоваться медицинской помощью даже в том случае, если полис получен в другом городе. При этом в такой ситуации пациент может столкнуться с рядом особенностей действия страховки. В первую очередь речь идет о том, что, находясь за пределами своего родного региона, он может рассчитывать на несколько иной объем услуг, так как такие пациенты обслуживаются согласно установленной законом базовой программе медицинского страхования.

Перечень услуг, входящий в данную программу, подробно описывается и регламентируется в законе № 326-ФЗ от 29.11.2010. Обобщая данный документ, можно сказать, что базовая программа несколько меньше по объему включенных услуг, чем территориальная (сюда включены более дорогостоящая диагностика, процедуры и операции), однако в обоих случаях пациент может быть уверен в том, что он получит высококвалифицированную медицинскую помощь.

Ответственность за отказ в обслуживании

В ситуации, когда гражданина не хотят обслуживать в учреждении здравоохранения на основании того, что полис был выдан в другом городе, стоит сразу же написать заявление на имя главврача этой организации. В большинстве случаев этого более чем достаточно для того, чтобы сотрудники клиники изменили свое решение и оказали необходимую помощь. Если же такой вариант развития событий осуществить не получается, можно позвонить напрямую в страховую компанию (по номеру телефона, указанному на полисе) или территориальный фонд ОМС.

Обратите внимание! Медицинские услуги по полису предоставляют только те организации, которые входят в территориальную программу ОМС. То есть, если человек обратился в какую-нибудь частную клинику (не входящую в ОМС), не нуждаясь при этом в экстренной медицинской помощи (например, просто подхватил простуду), то вполне вероятно, что бесплатно его никто не примет.

Работники медучреждений системы ОМС по закону не имеют права отказывать в оказании помощи больному из-за несоответствия региона. В случае отказа в обслуживании пациент имеет полное право обратиться в суд и требовать компенсацию не только затрат на лечение, но и морального вреда. А если по вине медработника, не оказавшего своевременную медицинскую помощь больному, был нанесен вред здоровью пациента, врачу грозит уголовная ответственность.